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segunda-feira, 11 de março de 2013

Tratamento Doença de Chagas

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Doença causada pelo Trypanosoma cruzi que requer dois hospedeiros: um  invertebrado (Triatomíneo) e um vertebrado ( o homem, animais silvestres e domésticos)

TRANSMISSÃO 

Chá para gases intestinais

 A transmissão ocorre, habitualmente, através do triatomíneo, podendo também ocorrer por transfusão de sangue, pela via digestiva e, acidentalmente, em laboratório.
 A transmissão materno-infantil  pode ocorrer por via transplacentária (mais comum), pela geléia de Wharton, pelo líquido amniótico, através do contato do sangue materno com as mucosas do recém-nascido (intra-útero, durante ou após o parto).
A transmissão através do aleitamento materno pelo leite, colostro e fissura mamária foi demonstrada por, duas vezes (pela sua raridade, não se contra-indica o aleitamento materno).
Órgãos mais afetados na fase aguda:
Coração
SNC
Tubo digestivo
Músculo esquelético
Pele.
Na fase crônica:
Coração
Esôfago
Cólon.

INCIDÊNCIA

Entre gestantes:
Varia de 2 a 11% nos centros urbanos e de 23 a 58% nas áreas rurais
Nos recém-nascidos pode variar de 0,7% até 8%. Estudo realizado em Brasília demonstrou transmissão de 1% entre as chagásicas crônicas e 7,7% entre prematuros filhos de chagásicas

QUADRO CLÍNICO

1- Na mãe:
A maioria das gestantes chagásicas é assintomática (fase indeterminada ou período assintomático da fase crônica)
Nas gestantes sintomáticas predominam as manifestações cardíacas
2- No recém-nascido (com infecção congênita)
Exuberância das manifestações clínicas não se correlacionam com a intensidade da parasitemia. A maioria é assintomática.

OS SINAIS E SINTOMAS PODEM SER

Precoces: do nascimento até 30 dias de vida (31%)
Tardios: após 30 dias de vida (37%)
Exuberância das manifestações clínicas não se correlaciona com a intensidade da parasitemia.

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Prematuridade, baixo peso
Febre: pouco freqüente
Palidez (constante, geralmente discreta)
Icterícia , geralmente há aumento da bilirrubina indireta. Ambas as frações podem estar aumentadas
Lesões: púrpura, petéquias ou equimoses
Hidropsia

LESÕES CUTÂNEO MUCOSAS

Chagomas metastáticos cutâneos - extremidades inferiores
Abscessos cutâneos múltiplos

SINAIS NEUROLÓGICOS

Tremores finos generalizados, crises convulsivas (focais ou generalizadas)
Meningoencefalite (hipotonia, hiporreflexia, apnéia, hipercelularidade com predomínio de linfócitos
Retardo mental calcificações intra-cranianas

LESÕES OFTÁLMICAS

Coriorrenite, uveíte, opacificação corneana

ALTERAÇÕES CARDIO-VASCULARES

Taquicardia (devido à miocardite e anemia)
Insuficiência cardíaca, raramente
Alterações no ECG (baixa voltagem do QRS, extrassístoles ventriculares, bloqueio atrio-ventricular 1º grau)

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Dispnéia, pneumonite, pneumonia

ALTERAÇÕES TRATO DIGESTIVO

Inapetência, vômitos, diarréia, regurgitação
Megaesôfago congênito (disfagia e vômitos), megacólon , em raríssimos casos

HEPATOESPLENOMEGALIA

Presente em quase todos os casos
Hepatomegalia: geralmente ao nascimento, persiste durante vários meses; geralmente é discreta e moderada
Esplenomegalia: menos freqüente, aumenta progressivamente no decorrer do 1º mês de vida

ALTERAÇÕES GENITO-URINÁRIAS

Edema de genitália externa
Piúria, hematúria, proteinúria, cilindrúria

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS

Anemia, hiperbilirrubinemia direta e indireta, leucocitose com linfocitose, plaquetopenia
Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia

ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS

Calcificações intracranianas
Metafisite (ossos longos)

NO RECÉM NASCIDO INFECTADO APÓS O NASCIMENTO

Por hemotransfusão: difere apenas pelo período de incubação: mais prolongado 20 a 40 dias
Por aleitamento materno: quadro clínico semelhante à forma congênita

DIAGNÓSTICO DEVE SER SUSPEITADO EM CASO DE:

Aborto, natimorto, prematuro, PIG
RN com clínica de infecção congênita
Filhos de mulheres procedentes ou residentes em área endêmica para Doença de Chagas e/ou hemotransfundidas no passado
Filhos de chagásicas, mesmo as assintomáticas
RN que tiveram contato com Triatomíneos
RN que receberam transfusão de sangue ou derivados.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Através de métodos histopatológicos, parasitológicos ou imunológicos

PARASITOLÓGICOS: ( MÉTODOS DIRETOS E INDIRETOS)

Demonstração do parasita (depende da parasitemia)
RN com doença cardíaca congênita - parasitemia em geral baixa ao nascer. Pico máximo com 1 a 2 meses de idade declina lentamente dos 5 a 8 meses
Forma adquirida: parasitemia só demonstrada por volta de 2 a 4 meses

MÉTODOS DIRETOS

Esfregaço sangue periférico
Gota espessa
Técnica do microhematócrito
Método de Strout
Técnica da Tríplice centrifugação com sangue coagulado

MÉTODOS INDIRETOS

Xenodiagnóstico - alta positivadade
Hemocultivo - cerca de 60% de positividade
Inoculação em animais de laboratório
PARA AFIRMAR QUE SE TRATA DE INFECÇÃO CONGÊNITA É
NECESSÁRIA A  DEMONSTRAÇÃO DO TRIPANOSSOMA NO RN ATÉ 5 DIAS
APÓS O NASCIMENTO E ANTES DA PRIMEIRA MAMADA.
OBS: o método de Strout associado ao xenodiagnóstico tem sensibilidade e especificidade de 100%. Para a realização do Strout deverão ser colhidos 3 a 5 ml de sangue do recém-nascido (de preferência sangue de cordão), sem anticoagulante e mantido em temperatura ambiente.

SOROLÓGICOS

Fixação de complemento (Machado-Guerreiro): pouco específico
Imunofluorescência Indireta: IgG e IgM específica
ELISA: IgG e IgM. Alta sensibilidade e especificidade

TRATAMENTO

Nifurtimox (Lampit)- comprimidos de 120 mg
Dose: 15 mg/Kg/dia dividido em três doses - 3 meses
Negativação da Parasitemia - entre o 7º e 33º dia de tratamento
Negativação sorológica: alguns meses após a parasitológica
Efeitos colaterais: inapetência, náuseas, tremores, excitação, insônia, crises convulsivas, dermatite
Benzonidazol (Rochagan, Rodaniz) - 1 comp.= 100 mg
Dose: 10 mg/Kg/dia por 5 dias. Após isso, reduzir para
7,5 mg/Kg/dia até completar 60 dias de tratamento
Negativação da parasitemia: por volta do 6º e 20º dia de tratamento
Efeitos colaterais: Dermatite (9º dia de tratamento), febre, enfartamento ganglionar, dores articulares e musculares, neutropenia, vômitos e diarréia

SEGUIMENTO

Crianças infectadas: exame físico mensal. Exames complementares: hemograma completo, prova de função hepática, quinzenalmente, durante o tratamento
Crianças não infectadas: sorologia trimestral enquanto criança for amamentada ao seio e dois meses após cessada a amamentação.
Liú Campello de Mello
Samiro Assreuy

BIBLIOGRAFIA

1. Medina-Lopes MD. Transmissão materno-infantil da Doença de Chagas. Tese de Mestrado. Universidade de Brasília, 1983.
2. Medina-Lopes M D. Transmissão do Trypanosoma cruzi em um caso durante aleitamento materno em área não- endêmica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 21:151,1988
3. Bittencourt ACL. Doença de Chagas congênita na Bahia. Revista Baiana de Saúde pública 11:165, 1984
4. Garcia-Zapata MTA, Marsden PD. Chaga’s disease. Clinics in Tropical Medicine and Communicable Diseases 1:557, 1986.
5. Teixeira MGCL. Doença de Chagas. Estudo da forma aguda inaparente. Tese de Mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1977.
6. Nagaiassu M, Picchi M e cl. Doença de Chagas congênita: relato de caso com hidropsia em recém-nascido. Pediatria (São Paulo) 22:168, 2000

Fonte: www.paulomargotto.com.br

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